Botticelli

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[ Données pour Tarification ] [ Tarif ] [ Données pour Devis ] [ Code du devis ]
Conducteur principal
Titre*
Nom*
Prénom*
Email*
Date de naissance*
 / / (jj/mm/aaaa)
Date de permis*
 / / (jj/mm/aaaa)
Date de 1ère assurance sans interruption*
/ / (jj/mm/aaaa)  
Situation familiale*
Sexe     
Coefficient de réduction majoration*
(exemple : 0,85 si vous avez un bonus de 15%.
Si vous n'avez pas de bonus, mettre 1)
Profession*
Usage du véhicule*
Motif de résiliation par une autre compagnie
Condamnation (retrait ou suspension de permis)   
   

Conducteur secondaire  aucun
Véhicule
Type (voir carte grise)
Vide si pas de type mine
Marque*
Modèle
Version
Puissance fiscale
Type (voir carte grise)
-
Date de 1ère mise en circulation* / /
()
Stationnement*
Code postal*
Ville*
Kilométrage annuel*
Niveau de Protection du véhicule*
Immatriculation française*     
Boite automatique*     
Véhicule déjà acquis ?*     
   

Sinistres au cours des 3 dernières années (avant la date d'effet)
Sinistre aucun
Date d'effet
Date de début du contrat 
21/05/2012
   

           

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